Παρασκευή, 8 Νοεμβρίου 2013

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ ΜΕΣΩ ΕΝΙΑΙΑΣ ΑΡΧΗΣ



 


ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 (άρθρο 8 Ν.1599/1986)


Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)


ΠΡΟΣ(1):
ΣΥΛΛΟΓΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ Ν. ΦΘΙΩΤΙΔΑΣ

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:


Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:


Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:


Ημερομηνία γέννησης(2):


Τόπος Γέννησης:


Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:


Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:


Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου
mail):





















Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
Αποδέχομαι  να  παρακρατηθεί  η  συνδρομή  προς  τον  Σύλλογο  Εκπαιδευτικών Π.Ε. Ν. Φθιώτιδας  από  την  μισθοδοσία 
μου  σε  τρεις  δόσεις  (Ιανουάριο – Φεβρουάριο – Μάρτιο)  και  να  αποδοθεί  στον  λογαριασμό  του  Συλλόγου  για 
λογαριασμό  μου. Η  παρούσα  δήλωση  θα  ισχύει  για  όσο  είμαι  μέλος  του  Συλλόγου  και  μέχρι  να  την  αναιρέσω  με 
άλλη  δήλωσή  μου  στον  Σύλλογο.





                                                                                                                                                                    Ημερομηνία:           

                                                                                                                                                                                                 Ο  Δηλών



(Υπογραφή)



(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου