ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ ΜΕΣΩ ΕΝΙΑΙΑΣ ΑΡΧΗΣ

 

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 ^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):

ΣΥΛΛΟΓΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ Ν. ΦΘΙΩΤΙΔΑΣ

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

Αποδέχομαι  να  παρακρατηθεί  η  συνδρομή  προς  τον  Σύλλογο  Εκπαιδευτικών Π.Ε. Ν. Φθιώτιδας  από  την  μισθοδοσία

μου  σε  τρεις  δόσεις  (Ιανουάριο – Φεβρουάριο – Μάρτιο)  και  να  αποδοθεί  στον  λογαριασμό  του  Συλλόγου  για

λογαριασμό  μου. Η  παρούσα  δήλωση  θα  ισχύει  για  όσο  είμαι  μέλος  του  Συλλόγου  και  μέχρι  να  την  αναιρέσω  με

άλλη  δήλωσή  μου  στον  Σύλλογο.

                                                                                                                                                                    Ημερομηνία:           

                                                                                                                                                                                                 Ο  Δηλών

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

(2) Αναγράφεται ολογράφως.

(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.

(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.